Hipotermia przypadkowa

W górach widziałem, jak hipotermia zabija. Czasem nie zimno jest problemem – tylko to, jak ratownicy
obchodzą się z wychłodzonym. Zbyt szybki ruch, zbyt dynamiczne obracanie – i pacjent, który jeszcze
przed chwilą oddychał, nagle jest w zatrzymaniu krążenia. O tym, jak nie zabić własnego
poszkodowanego, będzie ten artykuł.
W pierwszej pomocy mamy kilka priorytetów: ocenę bezpieczeństwa, poszukiwanie masywnych
krwotoków, ocenę przytomności i oddechu. Niemniej jednak są czynności, o których łatwo zapomnieć w
stresie. Jedną z nich jest zabezpieczenie termiczne osoby poszkodowanej.
Kiedy możemy spodziewać się hipotermii u poszkodowanego? Zawsze, choć są zdarzenia, które
predestynują do wychłodzenia: zagubieni turyści, osoby tonące w wodzie, ofiary lawin czy ludzie będący
pod wpływem środków odurzających.
Najczęściej widuję osoby przykryte cienką folią termiczną, bez izolacji od podłoża. Czy to wystarczy?

Zacznijmy od początku.

Organizm człowieka jest stałocieplny. To znaczy, że temperatura naszego ciała jest stała, a jej spadek
poniżej normy będzie powodował odpowiedź ze strony naszego organizmu. I tak hipotermię, czyli
wychłodzenie możemy podzielić na kilka stopni:

I stopień (hipotermia łagodna) – spadek temperatury głębokiej (czyli tej, jaka panuje w pobliżu naszego
serca) poniżej 34 stopni Celsjusza. Mięśnie poszkodowanego zaczynają wtedy drżeć, co jest bardzo
efektywnym sposobem ogrzania organizmu, ale wymaga energii czyli glukozy. Większość z nas będzie w
stanie przez długi czas utrzymywać mięśnie w stanie drżenia, ale jeżeli wychłodzenie spotka osobę, której
zasoby glukozy są niskie (np. sportowcy wytrzymałościowi w trakcie długiego wysiłku, bezdomni etc.) to
i czas wytwarzania dreszczy może być krótki. O I stopniu hipotermii mówimy, kiedy temperatura głęboka
nie spadnie poniżej 32 stopni Celsjusza.

II stopień (hipotermia umiarkowana) – zaczyna się, kiedy temperatura głęboka poszkodowanego
spadnie poniżej 32 stopni Celsjusza. W tym stanie dreszcze mogą być jeszcze obecne lub zanikać, a
poszkodowany staje się apatyczny, zobojętniały i podsypiający. Ze względu na zanikające dreszcze
organizm poszkodowanego nie jest w stanie samodzielnie i efektywnie wytwarzać ciepła, więc
szczególnie tutaj dbanie o termikę poszkodowanego będzie należało do osób udzielających pomocy.

III stopień (hipotermia głęboka) – zaczyna się, gdy temperatura głęboka poszkodowanego spada
poniżej 28 stopni Celsjusza. Twój poszkodowany będzie zazwyczaj nieprzytomny, a czynności życiowe
mogą być mocno zwolnione. Tutaj także organizm poszkodowanego nie jest w stanie aktywnie
wytwarzać ciepła.

IV stopień hipotermii (hipotermia głęboka z nagłym zatrzymaniem krążenia) stwierdzamy, kiedy
temperatura głęboka poszkodowanego spadnie poniżej 24 stopni Celsjusza. Poszkodowany będzie wtedy
zazwyczaj w stanie nagłego zatrzymania krążenia.
Tak wygląda podział teoretyczny stopni hipotermii. Rodzi on jednak jeden problem: jak rozpoznać zatem
hipotermię głęboką w realiach pierwszej pomocy? Przecież w apteczkach nie posiadamy termometrów
umożliwiających pomiar temperatury głębokiej poszkodowanego (w części Zespołów Ratownictwa
Medycznego zresztą też). Odpowiedź zatem jest prosta: stopień hipotermii możemy określić na podstawie
stanu przytomności poszkodowanego. I uwierz mi, w realiach ratownictwa medycznego i górskiego też
często używamy tej metody, bo uzyskanie wiarygodnego pomiaru temperatury bywa trudne w warunkach
doraźnych.

Aby ułatwić pracę w ratownictwie stosujemy akronimy. Jednym z nich jest ACVPU (i jej starsza wersja
AVPU) do oceny skali przytomności poszkodowanego. Co oznaczają poszczególne literki:
A – alert – poszkodowany w pełni przytomny, zorientowany
C – confused – poszkodowany splątany
V – voice – poszkodowany reaguje dopiero na nasz głos
P – pain – poszkodowany reaguje dopiero na bodziec bólowy
U – unresponsive – nieprzytomny – poszkodowany nie reaguje na żadne bodźce
Jak teraz te stopnie dopasować do poszkodowanego, u którego podejrzewasz hipotermię? Spójrz na
poniższą tabelę:

Jak widzisz, jest korelacja pomiędzy stanem przytomności a stanem świadomości.

Jak pomóc człowiekowi w hipotermii?

Najpierw zastanówmy się, w jaki sposób dochodzi do wychłodzenia, wtedy łatwiej będzie mu
przeciwdziałać. Wyróżniamy 4 mechanizmy powodujące wychłodzenie:

kondukcja – oddawanie ciepła poprzez leżenie na podłożu chłodniejszym niż ciało

konwekcja – oddawanie ciepła do warstwy powietrza przylegającego bezpośrednio do skóry

promieniowanie – poprzez oddawanie ciepła w zakresie fal podczerwieni

parowanie – czyli oddawanie cząstek wody wraz z ciepłem

Który mechanizm przeważa? Kondukcja i konwekcja. Jak zatem zabezpieczyć poszkodowanego?
Szczelnie i wielowarstwowo. Dlatego 1 warstwa cienkiej folii termicznej nie zapewni wystarczającej
bariery. I nie wierz, że jest to wynalazek rodem z NASA, który czyni cuda. Podobnie jak nie daj nabrać
się na kolory: różnica w ich działaniu jest na poziomie laboratoryjnym, a nie jest odczuwana przez
poszkodowanego. Za to folia ta będzie całkiem niezłym wyborem na zewnętrzną warstwę
termoizolacyjną, która chroni przed wiatrem i deszczem.

Co robić jak żyć?

Jeśli poszkodowany ma drżenia mięśniowe i może się poruszać, to ruch i ciepłe słodkie napoje powinny
pomóc. Jeśli możesz z nim przejść do ciepłego miejsca, to zdjęcie mokrej odzieży i założenie suchej
będzie świetnym pomysłem. Jeśli nie możecie, to dobrym rozwiązaniem będzie upchnięcie folii
termicznej pod zewnętrzną warstwę ubrań tak, aby stworzyć warstwę ochronną wokół klatki piersiowej i
głowy: ułóż folię pod kurtką poszkodowanego na kształt bluzy z kapturem.

A co jeśli poszkodowany ma wyższy niż pierwszy stopień hipotermii?

Zapamiętaj prostą zasadę: zabezpiecz go termicznie w sposób szczelny i wielowarstwowy. Masz tylko
jedną sztukę folii termicznej? Na starcie owiń szczelnie całego poszkodowanego (poza twarzą). Pamiętaj
jednak, aby wszelkie ruchy z poszkodowanym w hipotermii wykonywać niezwykle delikatnie: bardzo
łatwo przy zbyt szybkich ruchach ciałem poszkodowanego doprowadzić do wymieszania krwi „ciepłej”,
która znajduje się w rejonie korpusu z krwią „zimną” zlokalizowaną w kończynach. Dzieje się tak przez
mechanizm centralizacji krążenia: aby zachować ciepło wokół życiowo niezbędnych narządów, nasz
mózg powoli odcina krążenie np. w kończynach. Zbyt dynamiczne ruchy poszkodowanym w hipotermii
zazwyczaj kończą się nagłym zatrzymaniem krążenia. Jeżeli możesz, to zaplanuj działania tak, aby w
trakcie delikatnego obracania od razu zaizolować poszkodowanego od dołu poprzez warstwę izolacyjną
(plecaki, lina, kartony, etc.). Jeżeli masz dostępne, to pomiędzy 2 warstwy folii termicznej włóż koc: w
takie warstwy zawiń szczelnie poszkodowanego tworząc rodzaj termosu. Pamiętaj, aby wzywając pomoc
przekazać, że podejrzewasz hipotermię u poszkodowanego: będziemy mieć czas na nagrzanie ambulansu.
W górach zaś już wcześniej otworzymy pakiety z kocami grzewczymi, które potrzebują nieco czasu, aby
ogrzać się do temperatury roboczej.
Pamiętaj, że sprawdzenie czynności życiowych u osób w hipotermii może być trudne: metabolizm
zwalnia, oddechów może być mniej. W związku z tym na kontrolę czynności życiowych przeznacz nie
10, a 60 sekund. W tym czasie szukaj regularnych, choć powolnych oddechów.
Gdyby ich nie było, to rozpocznij standardową resuscytację wg aktualnych wytycznych. Jeśli jest taka
możliwość, to pamiętaj, aby natychmiast sprowadzić AED (zautomatyzowany defibrylator zewnętrzny).

Dla medyków

W razie wystąpienia rytmów defibrylacyjnych u pacjenta w hipotermii głębokiej wykonaj 3 defibrylacje.
Kolejne można przeprowadzić dopiero po podniesieniu temperatury głębokiej powyżej 30 stopni
Celsjusza. Analogicznie z lekami w resuscytacji: poniżej 30 stopni nie podawaj ich, pomiędzy 30-35
stopni Celsjusza zmniejsz dawki o 50%.

Jak mierzyć temperaturę?

Najlepiej w dolnej 1/3 przełyku przy użyciu dedykowanej sondy. Na jaką głębokość ją założyć? 40
centymetrów od poziomu siekaczy. Możesz do tego użyć portu po prawej stronie w I-gelu, pamiętaj
jednak, aby końcówkę sondy pokryć żelem zwiększającym poślizg. Druga sprawa to do długości 40 cm
dolicz odległość pomiędzy siekaczami a końcem maski krtaniowej. Czy I-gel uszczelni się u pacjenta w
hipotermii? Mądrzejsi ode mnie twierdzą, że tak. Chyba, że masz dużą praktykę w intubacji, wtedy
będzie to metoda z wyboru udrożnienia górnych dróg oddechowych. Nie przeceniaj jednak swoich
umiejętności, zbyt długie i brutalne próby intubacji łatwo mogą doprowadzić do NZK…

Rescue Collapse

Rescue Collapse – czyli zbyt często spotykany powód NZK w hipotermii. Niestety, ale ratownikom ciągle
zdarza się zbyt dynamicznie badać i obracać poszkodowanych w hipotermii, co bardzo łatwo doprowadza
do nagłego zatrzymania krążenia: „zimna” i bogata w metabolity komórkowych przemian beztlenowych
krew miesza się z krwią „ciepłą” znajdującą się w okolicach klatki piersiowej. Dlatego jeszcze raz
przypomnę: u poszkodowanych w hipotermii wszystkie manewry ich ciałem wykonuj spokojnie i
delikatnie.

Afterdrop

Afterdrop – czyli zjawisko, które mogą zaobserwować osoby ogrzewające pacjentów w hipotermii. W
trakcie ogrzewania temperatura głęboka początkowo rośnie, a następnie zaczyna spadać. Przyczyna tego
wynika z natury ogrzewania: krążenie wraca do części ciała, w których do tej pory krążenia nie było, a co
za tym idzie krew „zimna” zaczyna się stopniowo mieszać z krwią „ciepłą”.

Hipotermia pourazowa

Opieka nad poszkodowanym w hipotermii przypadkowej stanowi wyzwanie, a teraz zwiększamy
wyzwanie: hipotermia w przebiegu urazu. Główną przyczyną obniżenia temperatury w tym przypadku
będzie zmniejszenie produkcji ciepła w organizmie.
Z tego powodu hipotermia jest jedną ze składowych tzw. triady śmierci w ciężkich urazach wraz z
kwasicą i koagulopatią (możesz spotkać się w literaturze z nieco innym podejściem, gdzie oprócz
składowych triady dochodzi hipokalcemia, czyli zmniejszenie poziomu jonów wapnia. Taka struktura
nosi nazwę diamentu śmierci). Na przykładzie: poszkodowany z masywnym krwotokiem. Wraz z utratą
krwi maleje ilość czynników krzepnięcia, przez co coraz trudniej organizmowi samodzielnie zatamować
krwawienie. Jednocześnie mózg musi zacząć zmniejszać krążenie w mniej istotnych życiowo rejonach
ciała (np. kończynach), przez co trafia tam mniej krwi bogatej w tlen. Komórki zatem muszą stopniowo
przechodzić w metabolizm beztlenowy, który jest dużo mniej efektywny energetycznie, a jednocześnie
powoduje powstawanie m.in. dużej ilości kwasu mlekowego, który doprowadza do kwasicy. Czyli im
mniej krwi, tym mniej energii niezbędnej do utrzymania ciepła i więcej kwasicy…
Dla hipotermii pourazowej skala temperatury będzie nieco inna niż dla hipotermii przypadkowej:

Kiedy spodziewać się hipotermii pourazowej? Najczęściej przy masywnych krwotokach, masywnych
oparzeniach, urazach głowy i urazach wielonarządowych.

Jak określić priorytet? Zgodnie np. z akronimem XABC (bądź CABC wg niektórych źródeł):
X – tamuj masywne krwotoki
A – zadbaj o drożność dróg oddechowych
B – sprawdź oddech poszkodowanego
C – zadbaj o krążenie poszkodowanego (tu w pierwszej pomocy mamy ograniczone możliwości)
Plus zadbaj o izolację termiczną poszkodowanego.

Podsumowanie

Hipotermia sama w sobie stanowi wyzwanie zarówno na poziomie pierwszej pomocy, jak i ratownictwa i
medycyny ratunkowej. Postępowanie z wychłodzonym pacjentem nie jest jednak szczególnie trudne i
pamiętając o kilku podstawowych zasadach, jesteśmy w stanie właściwie zabezpieczyć termikę osoby
wychłodzonej. Największym wyzwaniem pozostaje raczej zmiana świadomości osób udzielających
pierwszej pomocy i wszelkiej maści medyków, że to hipotermia może być przyczyną złego stanu
pacjenta. A kiedy już będziemy rutynowo aktywnie poszukiwać hipotermii u pacjentów i
poszkodowanych, to automatycznie ich szanse na powrót do życia i zdrowia staną się zdecydowanie
większe.